Articolo Originale di Donato F. Altomare, Marcella Rinaldi, Pierluigi Lobascio
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Neuromodulazione sacrale in coloproctologia. Cause di insuccesso

INTRODUZIONE

Negli ultimi anni la neuromodulazione sacrale sta guadagnando un ruolo sempre più importante nella terapia delle disfunzioni anorettali, non solo per l'incontinenza fecale1-10  ma anche per alcune forme di stipsi11-12 e di dolore anale o perineale cronico 13.

Benché il numero di reports che documentano i successi di questa terapia siano in continuo aumento, molto poco é descritto in letteratura sui fallimenti della terapia e le sue motivazioni.

Va considerato che i meccanismi fisiopatologici e le vie neuroanatomiche interessate nella risposta del paziente a questa terapia sono ancora poco conosciuti e ciò ha inevitabili ricadute su errori nella selezione dei pazienti che potranno beneficiare della terapia. In questo settore la ricerca é molto attiva e importanti indicazioni sembrano poter venire dallo studio dei potenziali evocati somatosensoriali cerebrali14 e dalla PET-scan che consentono di studiare le aree cerebrali coinvolte nel controllo dei meccanismi della defecazione e del dolore anale.

INSUCCESSI DEL TEST DI STIMOLAZIONE DEL NERVO PELVICO

Bisogna distinguere fra gli insuccessi i pazienti che, pur selezionati per la procedura, non hanno risposto al test pre-impianto da quelli in cui il fallimento si é verificato a distanza variabile dall'impianto definitivo. Nel primo caso il fallimento della procedura può verificarsi già  nella fase acuta del test, quando non si riesce ad evocare nel paziente né una risposta motoria né sensitiva. Questa eventualità  é assai più frequente di quanto ci si aspetti e rappresenta il 20% dei fallimenti del PNE test nella nostra personale esperienza di circa 80 tests (dati non pubblicati).

Nei casi in cui c'é risposta positiva al test acuto il trattamento può comunque risultare inefficace. In questi casi l'insuccesso della terapia può essere legato ad errori nella selezione dei pazienti (ad esempio pazienti con spina bifida o pazienti spinali), o alla presenza di neuropatie autonomiche metaboliche (diabete), virali o idiopatiche tali da alterare la conduzione dell'impulso nervoso. In casi selezionati (ad esempio dopo resezione del retto) la stimolazione bilaterale ha dato risultati positivi15-17. La doppia stimolazione dovrebbe essere tentata nei casi di mancata risposta al PNE test tradizionale. Altre volte gioca un ruolo decisivo l'affidabilità  del paziente e la sua motivazione a seguire le varie fasi della terapia.

Sinora ci sono stati pochi tentativi di identificare tests neurofisiologici capaci di predire il risultato del PNE test18.
La maggior parte degli insuccessi in questi casi va probabilmente ascritta a difetti nella tecnica chirurgica o nella tecnologia usata. Tra gli errori più comuni c'é il posizionamento in un forame sacrale inappropriato (sopratutto S2) per un errore nella identificazione percutanea dei reperi ossei durante l'esecuzione del test, o l'errato posizionamento parasacrale dell'elettrodo. Fino al 2004, una discreta percentuale di insuccessi é stata legata al facile dislocamento dell'elettrodo temporaneo in uso sino a quell'anno.

Infatti, sino al 2004 lo studio preliminare della stimolazione delle radici sacrali veniva eseguito con un elettrodo temporaneo con un singolo punto di stimolazione19, che veniva posizionato per via percutanea senza un sistema di ancoraggio (semplice cerottaggio) e quindi suscettibile di dislocamenti talora anche minimi, ma sufficienti a far perdere il contatto fra l'elettrocatetere e le radici nervose pelviche. Dall'introduzione del nuovo elettrodo quadripolare autofissante20-22, le percentuali di dislocazione accidentale sono ridotte a casi rari 23 mentre la più ampia superficie di contatto elettrodo-plesso nervoso comporta una maggiore percentuale di risposte positive.

Inoltre, le percentuali di fallimento del test di neuromodulazione sacrale, che solitamente precede l'impianto dell'elettrostimolatore, variano sensibilmente da centro a centro e nel tempo, in rapporto all'uso di un elettrodo temporaneo (PNE test) o un elettrocatetere definitivo autofissante a 4 punti di stimolazione, così come raccomandato dal 2004.

In una revisione della esperienza europea sulla neuromodulazione riportata al congresso congiunto EACP-ECCP di Ginevra 2004 24, sui dati raccolti in 36 Centri di 9 nazioni europee, sono stati testati 645 pazienti e di questi il 67% (431 casi) ha risposto positivamente al PNE test ed é stato successivamente impiantato. A seconda dei centri la percentuale di successo del test variava dal 45% di Matzel in Germania (GE) all'80% di Christiansen in Danimarca. La percentuale personale di impianto é di circa il 50% mentre quella complessiva del Gruppo Italiano di Neuromodulazione sacrale era del 66%.

INSUCCESSI DOPO IMPIANTO DEFINITIVO

Per quanto riguarda invece gli insuccessi dopo l'impianto definitivo questi possono essere legati a problemi tecnici dell'impianto di elettrostimolazione o a complicanze tardive o a cessazione, talvolta inspiegabile, della risposta clinica da parte del paziente.

Tra i problemi tecnici citiamo il precoce esaurimento della batteria, rarissimi malfunzionamenti del pace-maker o difetti nel collegamento del set di estensione fra elettrodo e pace-maker. E' questo uno dei motivi per la messa a punti di nuovi elettrodi da connettere direttamente al pace-maker, senza sistemi di conduzione intermedia. Più frequenti le complicanze tardive, soprattutto di tipo infettivo, o l'erosione cutanea del pace-maker, la dislocazione dell'elettrodo definitivo o la comparsa di dolore nelle sedi di impianto. Nella stessa revisione di casi europea 24, la causa più frequente di insuccesso dopo impianto é stata la dislocazione dell'elettrodo (7.7%) seguita dall'infezione (3.5%) e dal dolore in sede di impianto (3.5%). In una minima percentuale di casi del 2% era invece cessata la risposta clinica del paziente (Figura 1).

grafico pazienti incontinenti trattati

Figura 1: Risultati di 645 pazienti incontinenti trattati in 36 Centri di 9 nazioni europee fino al 2004.


CONCLUSIONI

 La neuromodulazione sacrale, come tutte le tecniche chirurgiche, ha delle percentuali di insuccesso o di fallimento. I risultati negativi sono comunque meno frequenti rispetto ad altre tecniche chirurgiche solitamente più invasive come la gracileplastica o l'impianto di sfintere anale artificiale. I risultati positivi sembrano comunque mantenersi nel lungo termine; i continui affinamenti della tecnica, insieme alla migliore conoscenza dei meccanismi fisiopatologici alla base della risposta, renderanno questa tecnica sempre più sicura e affidabile nel prossimo futuro.

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  24. Altomare DF: Sacral Nerve Stimulation for faecal incontinence.The European experience: 1st joint ECCP-EACP meeting. Geneva (Switzerland) 2004

Dipartimento dell'Emergenza e Trapianti d'Organo Sezione di Chirurgia Generale e Trapianto di fegato Università  di Bari