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logo PERCORSI RIABILITATIVI TEORICO-PRATICI DEL PAVIMENTO PELVICO
L’INTEGRAZIONE COME STRUMENTO DI PREVENZIONE E CURA
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LE DISFUNZIONI VESCICO - SFINTERO - PERINEALI

Articolo originale: DANIELE GRASSI

Centro di Urologia Funzionale e Femminile, Chirurgia Ricostruttiva Pelvica,
Hesperia Hospital - Modena - Italy


INTRODUZIONE


L'urologia funzionale si interessa degli organi del basso apparato urinario e delle funzioni che essi espletano nel contesto del pavimento pelvico. Le disfunzioni vescico-sfintero-perineali comprendono le disfunzioni minzionali, il prolasso degli organi pelvici (POP) e il dolore pelvico cronico (Fig.1).Fig. 1

La vescica Ŕ un organo muscolare, il muscolo vescicale Ŕ il detrusore. Nella neurofisiologia della minzione c'Ŕ una fase di riempimento in cui l'ortosimpatico fa distendere il detrusore (recettori ▀-adrenergici) e mantiene chiuso il collo vescicale (recettori a-adrenergici) mentre il pavimento pelvico mantiene un tono di contenzione (n. pudendo). Nella fase di svuotamento, il parasimpatico (recettori colinergici) fa contrarre il detrusore, mentre la inibizione dell'ortosimpatico fa rilasciare il collo vescicale e detendere il pavimento pelvico. Ci˛ deve avvenire a basse pressioni detrusoriali ed alto flusso.

Le disfunzioni generano dei sintomi nella fase di riempimento e svuotamento. I LUTS si riferiscono a sintomi che riguardano vescica, sfintere uretrale e pavimento pelvico. L'incontinenza urinaria (IU) Ŕ terreno di confine tra ostetrici, fisioterapisti ed infermieri professionali; la sua gestione di primo livello si basa su semplici strumenti che possono condurre alla diagnosi presunta delle tre categorie: IUS, IUU, IUM (Fig. 2, 3, 4, 5).Fig. 1

Le linee guida dell'International Consultation of Incontinence (ICI) del 2002 sono state validate in Italiano e vengono utilizzate per la gestione iniziale e specialistica della IU. Al primo livello si procede al trattamento conservativo sulla base della diagnosi presunta. Se non si ottiene il risultato atteso si passa al secondo livello con una valutazione clinica, di imaging (ecografico e radiologico) e con lo studio urodinamico.( Fig.6, 7)Fig. 1.

IpermobilitÓ uretrale (cedimento dei meccanismi di sostegno dell'uretra): si valuta il grado di deflessione dell'uretra, evidenziato dall'inserimento di un cotton fioc; un angolo di deflessione maggiore di 30░, passando dalla posizione di riposo a quella di ponzamento, Ŕ significativo di ipermobilitÓ uretrale. L'osservazione diretta della perdita di urina sotto ponzamento, consente di porre la diagnosi clinica di certezza di incontinenza urinaria da sforzo (IUS) ( Fig. 8, 9, 10)Fig. 1.

URODINAMICA

comprende lo studio della fase di riempimento e di svuotamento vescicale; Ŕ necessario per il trattamento di secondo livello. Individua alcuni patterns minzionali, di fondamentale importanza per la programmazione chirurgica. La cistometria si esegue in posizione supina e studia la fase di riempimento vescicale. Lo studio pressione/flusso si compie in posizione seduta, distingue tra ostruzione (alte pressioni/basso flusso) e ipocontrattilitÓ (basse pressioni/basso flusso). La minzione normale avviene con basse pressioni detrusoriali ed alto flusso urinario.( Fig. 11, 12, 13, 14,15, 16)Fig. 1.

PROLASSO

Abbassamento nel canale vaginale di uno dei tre segmenti vaginali (anteriore, apicale, posteriore) per cui si parla di cistocele, rettocele, isterocele/voltocele; nella valutazione della statica pelvica il POP-Q Ŕ un sistema di classificazione che misura dei punti sulla parete vaginale anteriore, posteriore e cupola, rispetto al piano dell'imene e permette una descrizione molto precisa del prolasso. La riabilitazione ha un ruolo nella prevenzione primaria (giovani puerpere, corsi pre-parto) e secondaria o nelle fasi iniziali del prolasso per rallentare la sua progressione, ma non di fronte a gradi avanzati con lesioni di fasce e ligamenti..( Fig. 17, 18, 19)Fig. 1.

CPPS

prevalenza M:F = 2:10. ╚ definita con vari termini ma c'Ŕ un unico denominatore comune: il dolore pelvico cronico. Pu˛ interessare la funzione urinaria (LUTS), defecatoria (defecazione ostruita) e sessuale con una varietÓ di manifestazioni. Pu˛ essere legata ad una disfunzione del pavimento pelvico in senso di ipertono causato da un'infiammazione neurogenica che aumenta le afferenze al SNC, il quale risponde con un aumento di out-put al pavimento pelvico, aumentandone il tono di contrazione. Le fibre responsabili sono le fibre C che possono essere inibite dalla Capsaicina (evidenze sperimentali in studi con animali).( Fig. 20, 21, 22, 23, 24)Fig. 1.


DANIELE GRASSI
Centro di Urologia Funzionale e Femminile, Chirurgia Ricostruttiva Pelvica,
Hesperia Hospital - Modena - Italy