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Il trattamento della trombosi emorroidaria acuta con multicomponente a base di diosmina, esperidina e troxerutina in miscela micronizzata ed L-carnitina

Ignazio Citro

Commento: Nel caso descritto l’associazione del flavonoide con FANS appare una valida alternativa nel trattamento della trombosi emorroidaria, specie quando il paziente si presenta all’osservazione del proctologo dopo 2 giorni dall’insorgenza della stessa, inficiando per buona parte l’efficacia di una eventuale evacuazione chirurgica. Viene qui definita come “prolasso emorroidario” la trombosi esterna (vedi Figura 1) , mentre per “prolasso” si dovrebbe intendere la fuoruscita dall’orifizio anale delle emorroidi interne. Questa terminologia difforme si presta a molti equivoci nel definire il grado delle emorroidi, e quindi nel comprendere le reali conseguenze delle diverse terapie.

Il caso clinico in oggetto tratta di un uomo di 32 anni giunto alla nostra osservazione per trombosi emorroidaria esterna. L’anamnesi patologica remota e prossima fa emergere che il paziente ha da sempre un alvo tendenzialmente stitico con feci di consistenza aumentata con rari episodi di sanguinamento.

Da qualche mese riferisce che gli episodi di sanguinamento sono andati aumentando di intensità e si è associato nell’ultimo periodo un “fastidio”, con sensazione di ano umido, che è poi divenuto dolore dapprima di modica entità e che nelle ultime 24/48 ore tale sintomatologia dolorosa è aumentata in condizioni basali amplificandosi con la defecazione. Il paziente riferisce di aver fatto ricorso ad antidolorifici minori per os e applicazione topica di pomate, avvertendo in un primo momento un lieve miglioramento e poi una inefficacia della terapia.

Alla visita proctologica (T0), con il paziente in posizione laterale sinistra (posizione di Sims), si evidenzia un prolasso muco-emorroidario (Grado 3) sinistro che coinvolge circa il 30% della circonferenza, edematoso ed in preda a flogosi acuta con trombo in via di organizzazione che determina dolore al tentativo di riduzione (Figura 1) .
Dolore basale (VAS 5). La cauta divaricazione non evidenzia ragadi o raccolte perianali. L’esplorazione rettale, che esacerba il dolore (VAS 7), evidenzia un lieve ipertono sfinteriale.¹

L’anoscopia rileva la presenza di un prolasso mucoso circonferenziale con gavoccioli emorroidali di II grado ad ore 3 e 5 (grado 2) anch’essi congesti ed edematosi e con i segni del recente sanguinamento.

Il paziente è pertanto sottoposto a terapia conservativa e gestione ambulatoriale con diosmina esperidina troxerutina e L-carnitina 1 bustina tre volte al dì per quattro giorni, 1 bustina due volte al dì per tre giorni e a seguire 1 bustina al dì per sessanta giorni. E’ associato per i primi 5 giorni di terapia e/o fino a quando ritenuto necessario un antidolorifico minore per os (tipo Tachipirina sec. lo schema 1 cpr 3 volte die o Nimesulide 1 bustina due volte al dì).

Viene consigliata una terapia dietetica ad elevato apporto di fibre e di liquidi (2/3L) e semicupi con acqua tiepida. Vengono altresì programmati controlli ambulatoriali a scadenza:
T1: a 7 giorni dall’inizio del trattamento
T2: a 3 settimane dall’inizio del trattamento
T3: a 9 settimane dall’inizio del trattamento
T4: a 4 mesi dall’inizio del trattamento

Al primo controllo ambulatoriale (T1) il paziente riferisce un lieve miglioramento della componente dolorosa sia come tono basale che indotta dalla defecazione. È stato necessario utilizzare antidolorifici minori (Tachipi ri na + Codeina) tre volte al dì per 5 giorni, persiste il sanguinamento.

Alla visita persiste prolasso emicirconferenziale sinistro che occupa il 30% della circonferenza con un minor grado di edema. All’esplorazione rettale si evidenzia ipertono anale sostanzialmente invariato rispetto a T0. L’anoscopia, dolore all’esplorazione (VAS 5), evidenza prolasso mucoso circoferenziale con minor grado di edema e di congestione dei gavoccioli emorroidari ad ore 3 e 5.

A 3 settimane (T2) il paziente riferisce che il dolore non è più continuo ma ci sono momenti di benessere, persiste, attenuato, dolore alla defecazione. Il prolasso emicirconferenziale sinistro è ridotto di dimensioni occupando meno del 20% della circonferenza, è riducile con minor grado di edema. All’esplorazione rettale si evidenza un normotono sfinteriale (0).

L’anoscopia, con modesto dolore all’esplorazione (VAS 3), conferma la presenza di gavoccioli emorroidari ad ore 3 e 5 senza segni di congestione e senza segni di recente sanguinamento.

A 9 settimane (T3) il controllo è fatto per via telefonica. Riferisce la riduzione del prolasso emorroidario, il dolore basale è lieve, persiste “fastidio” durante la defecazione (moderato). Saltuario il sanguinamento.

A 120 giorni (T4) il controllo ambulatoriale evidenzia una scomparsa dell’edema del prolasso che appare completamente risolto, risulta una marisca. Lo sfintere si presenta normotonico (0). L’anoscopia evidenzia emorroidi di II grado non congeste né sanguinanti. ( Tabella 1 ).

La trombosi emorroidaria acuta è la principale complicanza delle emorroidi esterne e si associa a gonfiore con formazione di un trombo che determina dolore severo e persistente.

Il trattamento, farmacologico e/o chirurgico, è da lungo tempo dibattuto ed in letteratura sono presenti diversi lavori a favore dell’una o dell’altra gestione. Jongen 4 riporta nei paziente trattati chirurgicamente in anestesia locale con emorroidectomia con asportazione del trombo fino alla linea dentata presenza nel 2,1% di fistola o ascessi, prurito anale nel 21,1%, dolore nel 9,4% e marische nel 8,1%. Greenspon⁵ riporta nei pazienti sottoposti a trattamento chirurgico una maggiore incidenza di dolore, sanguinamento e tumefazione ma una più rapida (3,9 gg.) risoluzione dei sintomi rispetto al gruppo trattato conservativamente (24 gg.). Secondo Halverson 6 la risoluzione dei sintomi si verifica nell’arco di 7 giorni associando analgesici orali, integratori di fibre e lavaggi con acqua tiepida per ridurre il tono sfinterico.

L’approccio da noi ritenuto più confortevole per il paziente è quello conservativo/farmacologico.

Infatti a fronte di un maggior tempo impiegato per una completa guarigione il paziente non necessità di intervento chirurgico sia esso trombectomia o emorroidectomia, non è costretto ad eseguire continui lavaggi disinfettanti nel postoperatorio, non ci sono perdite siero-ematiche con disconfort del paziente, tantomeno ferite del margine ano cutaneo che lasciate guarire per seconda intenzione impiegano diversi giorno per rimarginarsi. Da circa un anno il trattamento della patologia emorroidaria nella nostra U.O.C. prevede l’utilizzo della diosmina esperidina troxerutina sia nella gestione cronica, sia nell’acuzie, sia nella gestione postoperatoria del paziente proctologico con notevole soddisfazione da parte dell’operatore e dei pazienti. La triplice azione dell’associazione diosmina esperidina troxerutina e L-carnitina agendo su un aumento del tono venoso, migliorando il microcircolo e inibendo l’aggregazione delle emazie con conseguente diminuzione del tenesmo e della congestione, ha consentito, nel caso in oggetto la risoluzione del quadro clinico associando nei primi giorni 7 giorni antidolorifici minori non steroidei a dose fissa ogni 8 ore per 3 giorni oltre a dieta ricca di scorie e liquidi.

Il trattamento farmacologico con diosmina esperidina troxerutina con dose di attacco e mantenimento ha risolto il quadro di acuzie dovuto alla trombosi emorroidaria esterna associando nei primi giorni un antidolorifico per via orale a schema fisso per i prime cinque giorni ed una dieta ricca di scorie e liquidi. A nostro avviso si è dimostrato un valido presidio da tenere in conto nella gestione del paziente proctologico.