Caso Clinico
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Sindrome emorroidaria acuta in prolasso cronico

Attilio Sebastiano

Unità semplice di proctologia e chirurgia del pavimento pelvico, Ospedale “Martiri di Villa Malta”, Sarno (SA)

Commento: Il trattamento medico descritto in questo caso appare efficace sia nella condizione di acuzie che nel riportare ad uno stato migliore di quello che precedeva la crisi. La trombosi emorroidaria infatti era insorta su un prolasso presente da tempo ed in attesa di intervento chirurgico. Solo un controllo a lungo termine tuttavia potrà documentare la validità di quella scelta chirurgica ossia della semplice prolassectomia e non di una emorroidectomia radicale che elimina anche la componente emorroidaria esterna nel canale anale distale. Opportuna la segnalazione della colonscopia.

INTRODUZIONE

Il prolasso emorroidario cronico si realizza per l’alterazione delle strutture di sostegno del canale anale, cioè i fasci muscolari che sono deputati all’ancoraggio dei plessi emorroidari alla parete anorettale. In conseguenza di ciò si ha lo scivolamento verso il basso del tessuto muco-emorroidario. Questo scivolamento si evidenzia al momento della defecazione e può essere riducibile spontaneamente (II° grado) o manualmente (III° grado), oppure con la successiva evoluzione della malattia diventare stabile e non più riducibile (IV° grado). Il tessuto prolassante o perennemente all’esterno viene sottoposto al momento della defecazione ad un trauma continuo, con conseguente frequente sanguinamento o addirittura può andare incontro ad un evento acuto come la trombosi emorroidaria, congestione ed edema dei tessuti circostanti, con conseguente algia acuta e grave malessere generale.

CASO CLINICO

Un paziente di sesso maschile di 51 anni affetto da prolasso muco-emorroidario di 3° grado noto si era sottoposto ad una precedente visita proctologica lamentando soprattutto rettorragia periodica associata a prurito perianale. L’alvo era tendenzialmente stitico con fuoriuscita dopo la defecazione di abbondante tessuto emorroidario che il paziente aveva imparato a ridurre manualmente con conseguente rapido benessere. Per tale patologia gli era stato proposto l’intervento chirurgico di correzione del prolasso, previa esecuzione di una colonscopia, considerata l’età.

Nel periodo di attesa per l’esecuzione degli esami pre-operatori il paziente ricorre urgentemente all’attenzione del proctologo per un improvviso dolore anale con tumefazione anale non riducibile. Obiettivamente si evidenzia una grave trombosi emorroidaria del plesso interno con congestione ed edema del plesso esterno, spasmo sfinteriale reattivo, con algia tale da non permettere l’esplorazione rettale (Figura 1) image. Considerata l’estensione del processo trombotico e dell’edema circostante non risulta possibile lo svuotamento del trombo né risulta consigliabile procedere ad emorroidectomia su estesa flogosi. Si propende quindi per terapia medica allo scopo di riportare il paziente allo stadio preacuzie in modo da sottoporlo all’intervento di prolassectomia programmata.

Al paziente viene consigliata esclusivamente l’assunzione del multicomponente a base di diosmina, troxerutina e di esperidina, in miscela micronizzata, più L-carnitina, localmente solo semicupi tiepidi e eventuali analgesici al bisogno. Vengono effettuati controlli periodici ( T1 a tre giorni, T2 a sette giorni, T3 a dieci giorni T4 a due settimane) per valutarne l’evoluzione (Figura 2) image.

DISCUSSIONE

Il follow-up ha permesso di evidenziare la rapidità del trattamento nel ridurre la sintomatologia acuta tanto che già al primo controllo dopo tre giorni il paziente, pur persistendo il dolore, non ha più necessità di assumere analgesici, con riduzione anche del sanguinamento. Dopo sette giorni si assiste alla marcata diminuzione della tumefazione con tono sfinteriale non più spastico e dolente. Al controllo dopo dieci giorni è completamente asintomatico, pur persistendo all’esame obiettivo un 50% di tumefazione.

Il dato ancora più rilevante è che al controllo dopo due settimane non solo risulta completamente scomparsa la tumefazione ma risultano addirittura scomparsi il sanguinamento e il dolore alla defecazione e alla esplorazione presenti già prima dell’insorgenza (Tabella 1) dell’episodio acuto, con evidente miglioramento quindi anche dello stato cronico antecedente la crisi. Il paziente dopo un mese è stato poi sottoposto ad intervento di prolassectomia, continuando l’assunzione di diosmina, troxerutina, esperidina in miscela micronizzata ed L-carnitina anche nell’immediato post-operatorio, con un rapido recupero. Gli effetti del trattamento medico sul decorso post-operatorio dovranno essere oggetto di ulteriore studio.

DISCUSSIONE E CONCLUSIONI

La scelta di non procedere ad emorroidectomia per l’estesa trombosi è stato dettata dalla previsione di ridurre la sintomatologia algica in tempi rapidi e di poter procedere all’intervento programmato di prolassectomia sicuramente meno doloroso della emorroidectomia, per di più effettuata su una flogosi estesa. Tale scelta è stata premiata dall’impiego di un flebotropo multicomponente, tanto che già dopo tre giorni il paziente non ha avuto più necessità di assumere analgesici in quanto trattavasi di dolore tollerabile.

Dopo sette giorni l’assenza di sintomatologia ha permesso di continuare il trattamento fino alla completa scomparsa della tumefazione. I positivi effetti osservati in questa fase acuta potrebbero essere solo una parte dei benefici realmente perseguibili con l’uso di somministrazioni cicliche, dato che risultavano essere scomparsi anche i disturbi cronici del paziente quali sanguinamento, dolore e prurito.


Dott. ATTILIO SEBASTIANO
Unità Semplice di proctologia e chirurgia del pavimento pelvico
Ospedale “Martiri di Villa Malta” - Sarno (SA)
Email:attiseba@yahoo.it


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